Категорично ясно е едно−лечението на хора с психиатрична диагноза не е ангажимент само на пациента, семейството му и екипа от специалисти, отговарящ за терапията. То е един обществен процес, в основата на който лежи информираност, разбиране към проблема и отношение към подобряване на ситуацията.

В психиатрията е известно, че медикаментозното лечение на психичните разстройства не е еднозначно решение на проблемите, които възникват по веригата. Но то е базата, над която човек надгражда, за да стигне до ремисия и пълно възстановяване.

Специалистите в областта са категорични, че в подобни случаи не става дума за конвенционално заболяване, при което с традиционни методи може да се стигне до пълно излекуване. То е едно средство , което способства по-бързото и ефективно достигане до възможността да се използват останалите методи на лечение−най-вече психотерапията във всички нейни форми и разновидности.

Медикаментозно лечение обаче е необходимост, защото в основата на душевния живот на човека лежат и биологични нарушения, които трябва да се вземат предвид  достатъчно отговорно.

По темата говори Д-р Никола Марков − психиатър в Пловдив с над 30 години опит в областта на биологични медикаментозни и немедикаментозни методи на лечение. Член е на Български лекарски съюз и Българска психиатрична асоциация, член-основател на Колегиум Частна Психиатрия, носител на наградата „Доц. д-р Георги Койчев“ през 2020 г. за принос към българската психиатрия и зам. председател на фондация „Млади медици за България“.

В настоящата статия ще прочетете за практиката и спецификите при лечението на психиатрични заболявания в България и света, както и иновациите, способствали елиминиране лечението тип „проба-грешка“. Ето какво разказа пред TrafficNews д-р Никола Марков:

−Какви са видовете лечение на психични разстройства, които се прилагат в България?

−Терапевтичните подходи за лечение на психични разстройства включват три основни групи. В основата на биологично ориентираната психиатрия стоят два типа методи- биологично медикаментозни и биологично немедикаментозни. Пример за немедикаментозния метод е транскраниална магнитна стимулация(ТМС), директната електростимулация, сънна депривация.

Третата група е била и винаги ще остане психотерапията. Тези три подхода, разбира се, не си противоречат, а напротив−взаимно се допълват.  

Тъй че психиатрията не бива да се отличава от останалите медицински области, където лечението се назначава след преглед и на базата на индикациите на медикаментите и другите методи на лечение в съответствие с националните, европейски и световни ръководства. Трябва да се отбележи, че през последните десетилетия, особено с навлизането на образната диагностика и позитронно-емисионната томография, където душевният живот на човека става видим, категорично се доказва, че в някои структури настъпват биологични промени, което налага употребата на биологични средства, които да ги коригират.

−Кога разбирате, че се налага медикаментозно лечение?

−Всичко зависи от потребностите и ресурсите на пациента. Най-добре е своевременно да бъдат застъпени всички методи на лечение. Разбира се, въпрос на необходимост и възможности. И в зависимост от състоянието на клиента.

Когато говорим за психотични пациенти, там критичност за състоянието на боледуване много често отсъства. Тогава настояването за посещения и лечение в повечето пъти идва от страна на близките.  Когато говорим да тревожни, тревожно-депресивни състояния, обсесивни разстройства, тогава хората сами пожелават.

В крайна сметка ние даваме на пациента възможността да участва в самия процес, предлагайки му всички възможности на лечение.

−На какви правила се подчинява медикаментозното лечение в психиатрията?

−Всъщност психиатрията лекува симптоматично и синдромологично. Има твърде много научни доказателства за ефективността и безопасността на медикаментите.  Лекарствата от новото поколение са много по-безопасни и широкообхватни. А повече от 2 години имаме възможността да персонализираме медикаментозното лечение на база фармакогенетични тестове.

−По какъв начин действат различните видове психотропни лекарства на работата на мозъка и организма?

−Различно − в зависимост от различните групи.

Най-общо казано, антидепресантите повишават нивата на серотонин, норадреналин и допамин. Антипсихотиците от първо поколение намаляват нивата на допамин, защото е сигурно, че психотичните преживявания се дължат на свръхпроизводство на този медиатор. Второто поколение пък и играят ролята на регулатори на допамина.

Транквилизаторите (успокоителните) намаляват нивото на тревожност, но те могат да бъдат опасни, тъй като организмът има склонност да привиква към тях. Те не лекуват, а само симптоматично повлияват тревогата и безсънието. Този ефект, тъй като е непосредствен, се харесва от пациента, което е предпоставка за психична и биологична зависимост. Съществуват още стабилизатори на настроението и психостимуланти.

Тук стигаме до връзката между неврологията и психиатрията, всъщност тези две специалности се събират отново. Фармакологията отдавна е преодоляла това разделение. Ние с невролозите например от години използваме едни и същи медикаменти, но с различни индикации.

−Изписването на медикаменти трябва да бъде един много контролиран процес − каква е всъщност практиката в България?

−Смея да твърдя, че когато става въпрос за назначаване на психотропни медикаменти от психиатри, нивото на компетентност е достатъчно високо. По-високо дори от по-развитите държави поради простата причина, че на нас ни се налага да работим с повече пациенти, отколкото работи един психиатър във Великобритания например, в пъти повече.

Тоест подготовката на българския психиатър в психо-фармакологичната терапия е много сериозна традиционно. Разбира се, ние сме твърде малко у нас и в света, поради което психотропни медикаменти се назначават от почти всички специалисти, голяма част от тях дори от общопрактикуващите лекари.

 В това отношение трябва да се процедира по този начин, за целта има и обучения, като аз самият участвам в такова − обучение за справяне с най-често срещаните разстройства в общата практика. Така или иначе никъде в света не може да се сведе прескрипцията на психотропни медикаменти само от специалисти, ресурсът е малък, а твърде много хора страдат.

При психотичните разстройства категорично се налага контролиран процес, назначаването на лекарства става приоритетно и само от специалист, с проследяване на лабораторни показатели, често наблюдение за поносимост и ефективност в острата фаза на боледуването.

−Къде се намира България на световната карта по отношение на наличие на възможност за изписване на медикаменти?

−Това, с което разполага света, го имаме и ние. Даже по една или друга причина имаме повече наличен ресурс от нови медикаменти, отколкото някои по-развити от нас страни. Има и парадокси − липсата на литиеви соли, които са базисен стабилизатор на настроението.  А това е проблем, с който се борим от години. Литиевите соли са известни с ефектите си още от Хипократовите години. Светът не е намерил по-добър метод, който да съчетава и антисуициден ефект. България е единствената държава в Европа, която не разполага с това, съответно пращаме хората да се сдобият с тях от чужбина.

От друга страна, имаме неограничен ресурс да работим с модерни технологии, пример за това са дългодействащите инжекционни форми. Те могат да сведат поддържащото лечение на пациент с психоза до 4 апликации годишно, което е добър вариант, понеже при такива случаи често се забелязва нередовен прием на традиционните медикаменти. За сравнение − лично аз имам над 120 пациенти с такава форма, а в цяла Северна Македония са общо 40. Има още какво да се желае по отношение на бюрократичната процедура за достъп.

−Що се отнася до лечение в държавни клиники и диспансери, какво можем да очакваме там?

−Смея да твърдя, че ние имаме много по-добра възможност да работим с едни съвременни форми. Това е и предимство за младите лекари в България. Равносметка− в чужбина има една дълга йерархия, която трябва да се изкачи, за да достигне пациентът до възможност за подобно лечение.

Но и тук има някакъв вид диспропорция в системата, с която се борим от години. Тя се изразява в това, че всички тези медикаменти пациентът получава от здравно-осигурителната система. Центровете за психично здраве и държавните болници нямат отношение със ЗК. Държавните болници са на бюджет и не могат да си позволят да закупуват медикаменти с по-висока цена, респективно и качество.

−Какви изследвания се правят на един психично болен пациент, преди да се изпише окончателно лекарствено лечение и правят ли се въобще?

−Има стандарт−първоначално, в повечето случаи, не са необходими изследвания, които да определят избора на медикаментите. Има обаче показатели, които се проследяват. Здравно-осигурителната система има отношение тук−през определен период се правят контролни изследвания (ПКК, чернодробни показатели, кръвна захар, мастен профил и т.н.), с които се регулира лечението.

Но индивидуалността е твърде важна−едно лекарство не може да свърши работа на всички−ако на теб е помогнало, не значи, че на твой близък или познат ще помогне. А неправилното лечение хронифицира един процес и прави последващото лечение по-трудно, недостатъчното дозиране, така и предозирането компрометират ефекта и поносимостта.

Нас са ни учили, че ако един медикамент има странични ефекти, значи лечението работи. Но феноменът фармакогенетика помага да видим точно обратното: лошата поносимост се асоциира с лош терапевтичен подход.

−Какво представлява фармакогенетика − методът за индивидуализиране?

−Фармакогенетиката е сравнително нов феномен. Това е метод за  индивидуализирано лечение, който през последните две години набира сила в България. На базата на генетични тестове се идентифицират ключови компоненти в организма на пациента и тотално елиминират подхода „Проба-Грешка“. Благодарение на него се решава бързо кой медикамент и в каква доза ще бъде оптимален за конкретния човек−като ефективност и поносимост.

Много важен е и моментът с дозирането. Хората сме различни метаболизатори: бързи, бавни, много бавни или ултрабързи. И това е така не по отношение общ метаболизъм, а към конкретна молекула, която приемаме.

Чрез фармакогенетиката ние придобиваме една допълнителна възможност да знаем типа метаболизъм към съответното лекарство и да го дозираме по начин, по който ще бъде оптимален като ефект и поносимост.

От своя страна, всяко лекарство има терапевтичен прозорец и една доза за бавния метаболизатор е до 4 пъти по-ниска, отколкото за ултрабързия.  Ако дозата е висока, тя ще надхвърли терапевтичния прозорец и ефектът ще бъде както при субтерапевтичната доза−т.е. не върши работа.

−Това ли е бъдещето на лечението според Вас?

−Бъдещето в медицината и психиатрията, въобще на медикаментозното лечение е персонализирането му. А дори тези надеждни средства са в непрекъсната фаза на развитие. Само в рамките на две години този метод се подобри и от възможни 18, вече се изследват 24 гена. Освен това в рамките на седмица получаваме около 20 страници анализ на изследваните гени.

Това неминуемо скъсява периода от терапевтичния отговор, който иначе навсякъде в света е на принципа „проба-грешка“. Чрез този метод се скъсява двойно. Клинични проучвания сочат, че ако при едно стандартно лечение на депресия периодът на възстановяване е  приблизително 6 месеца, то с фармакогенетиката е до 3 месеца.

Друго съществено развитие на терапевтичните възможности е концепцията да подпомогнем организма сам до коригира биологичните отклонения, да използва собствен ресурс. Тук връзката черва–мозък е многообещаваща, новия таргет на антидепресивните терапии ще бъдат червата.

−Скъпа инвестиция ли е тестът?

−Изследването не е евтино, но когато лечението е правилно насочено, в рамките на една година се спестява. В нашата сфера лекарствата са една малка част от разходите. Защото ресурсите, които то коства, не са само финансови−става дума за много енергия и неприятни емоции дори от страна на близките. Това са индиректните загуби.

Пример за това са дългодействащите инжекционни форми, тези с продължителност три месеца струват над 2500 лв. В случай, че съответната молекула не е оптимална поради горепосочените причини, само за три месеца се надхвърля цената на теста. Това е добър аргумент здравно-осигурителната система да помисли за реимбурсиране.

Фармакогенетичният тест се прави веднъж, но се ползва цял живот, защото на практика показателите, които тестът изследва, не се променят. Впоследствие резултатите може да се използват и при друг тип лечение, не само психиатрично.

−За финал, как се отрази ситуацията около Covid-19 на броя страдащи от психични разстройства?

−Най-скорошните данни сочат, че ситуацията покрай вируса удвои заболеваемостта от тревожност и депресия. Ако до преди това беше около 30% от населението, то в момента е над 55-56% от населението в света сред преболедувалите от Ковид.  

България не се отличава драстично от тези показатели. Състоянията, които нарастват са в границите на тревожно-депресивният спектър и зависимостите, психотичните разстройства остават константа, но любопитното е, че се променя съдържанието на налудностите. Около 1% от хората страдат от този тип заболявания, за съжаление, изключително в млада възраст.